Bulletin d'adhésion

Adhésion à l’association LACOR
Les Amis de la Comédie de Reims

Pour adhérer en tant que membre ACTIF, vous devez adresser à LACOR, 3 chaussée Bocquaine – 51100 REIMS :
- le bulletin d’adhésion ci-dessous complété et signé
- votre cotisation de 15 € par personne ou 5 € pour les scolaires, étudiants, apprentis et demandeurs d’emploi avec un justificatif (chèque à l’ordre de LACOR)

Bulletin d’adhésion / cotisation
durée de l’adhésion : 1 an (de mai à avril)

q J’adhère en tant que membre ACTIF

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Tél : .......................................... ; Mobile :............................................ ; Fax : ......................................... ;
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Activité (facultatif) : …….. ……………………………………………..................................................................... ;
Structure (facultatif) : ……………………………………………………………………………………………………….............. ;
Fonction au sein de la structure (facultatif) : ............. …………………………………………..............................


................................................................. Date : ………………… Signature : ....................................